中国医疗改革的政治经济：公私协商外文翻译资料
2023-04-03 05:04
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中国医疗改革的政治经济：公私协商
Arthur Daemmrich（阿瑟·德姆里希）
摘要
由于政府支持的保险的扩大、大型公共部门对医院的巨额支出以及私人保险和营利性诊所的引入，中国的医疗体系正在经历显著增长。逐步的改革进程寻求为医疗创新制定市场激励措施，放开医疗补偿和医院资金，同时继续让大量人口负担得起医疗保健的许多现款项目。政策制定者目前正在考虑的其他变化可能会进一步重组保险和提供医疗服务，并将改变大多数医疗保健行业的竞争状态，特别是医药、医疗设备和门诊。本文描述了中国医疗保健体系的发展历史，并指出了当中国在医疗保健领域公私协商发生分歧时出现的困境。在此分析的基础上，本文考虑了公私伙伴关系和更大的系统集成的机会，以协调其他不可平衡的方法，以奖励创新和改善来获取机会。最后对医疗保险的公共功能及其对我国医疗体系进一步发展的意义进行了展望。
关键词：中国 医疗改革 临床试验 电子病历 保险 药品
目录
1 介绍
医疗保健可以说是人们经常与之互动的最复杂的机构系统。在每个国家，医疗保健系统在不同程度上结合了公共政府和私人市场经济的保险和提供保健。关于主要是公共或私人系统的优越性的辩论有一个强烈的意识形态组成部分，由于每个国家的公共和私人的微妙不同的混合以及随着时间的推移所引起的变化，国际比较变得困难通过频繁的改革(索尔特,2003；温特劳布,1997)。尽管如此，卫生系统表现出基于公共和私人权力划分的核心身份，这些身份在某些历史时刻可以进行谈判，但在其他方面与重大改革可能性隔绝（罗森博格,2007年）。本文发现，我国卫生系统的基本身份和制度设计目前正在发生变化。决策者谈判什么是“公共”和“私人”的角色在医疗保险和交付的交付，他们也遇到一个困境支持盈利行业提供潜在的新医疗产品和服务，但希望自由市场定价，和公共获得低成本护理，需要再分配政策和价格控制有效功能。
中国十年来的医疗体系改革，大大扩大了政府支持的保险覆盖范围和基本医疗服务的可用性。行业分析人士预测，到2020年，中国的医疗保健支出将进一步增长到1万亿美元，这将是2010年水平的两倍，然后估计占GDP的7%(雷德等人,2012)。政策讨论关于直接额外的公共支出和私人进入的程度是可取的在中国未来的医疗保健系统正在进行合并后在2013年初的卫生部和国家人口和计划生育委员会创建国家卫生和计划生育委员会(Hamp;FPC)。虽然许多分析人士预计保险和医院将进一步放开，但政府在医疗方面的支出也将增加监管监督，以及对获得医疗服务和保护公共利益的额外要求。
2013年3月，国家第十二届全国人民代表大会新闻发布会上，国家发展和改革委员会副主任强调“三基本作为指导思想”：“基本”包括普遍基本保健服务、基层保健的基本原则以及通过进化发展进一步改革的基本途径。其他谈到医疗保健系统的部长们讨论了在保险和护理方面的大量额外支出，以减少医院对药品销售的依赖，提高医生的工资，并缩短病人的等待时间。
正在讨论的改革可能允许更多的私人保险销售，将更多的公立医院私有化，并为新的营利性诊所颁发许可证。然而，政府的压力也将增加，要求其制定一个单一支付人的国家保险计划，并强制使用廉价的仿制药来减少处方药支出。2000年至2010年期间，中国公众受益于婴儿寿命的显著延长，婴儿死亡率下降了11.5%（经合组织，2013年）。然而，随着医院建立独家护理套房、医生有动机开进口品牌药物，同时减少与患者相处的时间，以及人们涌向顶级城市医院，获得护理的紧张关系明显。因此，中国医疗体系改革是划定公共和私营界限的做法。
本文分析了中国医疗体系的历史和制度轨迹，确定了医疗改革面临的困境，并考虑了药学研究中的举措和电子病历系统的发展。特别关注在公共和私人提供保险和医疗保健之间的转移。我认为，中国的医疗体系正处于更大的集中化和自由化之间的拐点。决策者在未来几年做出的决定将决定私人保险的未来、私人医院的新商业模式的可行性，以及国内和跨国制药、设备和诊断公司的竞争动态。这里开发的分析是基于不同的定量和定性来源。作者在上海和西安的四家医院和专科诊所进行了观察，并对保险、制药、医疗设备、诊断和信息技术(IT)公司的专家进行了访谈。
这篇文章还利用了前卫生部和其他政府部门公布的数据和官方报告、政府官员的访谈和演讲、通过大学订阅获取的商业数据库以及现有的卫生经济学和政策奖学金。本文从历史的角度来看待制度变革，同时也借鉴了卫生经济学和政治科学中关于公共、私人和混合机构的概念。长期以来的研究机构认为市场是私人商品的最佳选择，而政府需要生产公共产品和管理市场失灵的地区（萨缪尔森,1954；布雷尔,1982）。但正如经济学家肯尼斯·爱罗（1963）所指出的那样，提供医疗保健是复杂的，因为它展示了公共产品（如防止疾病传染或保持人们的生产力）和私人产品（如去看医生或购买处方药）的维度。因此，几乎每个国家的医疗保健系统都有公共和私人保险、公共和私人提供的医疗服务，以及对新药物和治疗方法的开发的公共和私人支持(约翰逊和斯托斯科夫,2010年)。
1.1中国医疗保健的机构史
中国的决策者目前在卫生体系的改革和扩张方面面临着一系列艰巨的挑战。大型城市医院（中国国内排名体系中的二级和三级医院，三级医院最好）从诊断和药品销售的加价中获得收入，导致医生过度开品牌药物和诊断测试的直接财务激励(拉梅什等人,2013)。不同地区的医疗基础设施差异巨大，资本支出落后于其他部门。保险体系不发达，缺乏有效的风险管理和风险定价所需的消费者信息。药品的质量差异很大，处方药和中药被广泛使用。由于医疗保健系统的相互关联的本质，任何监管变化都将对医生、医院、保险公司、制药和医疗设备公司的激励措施产生影响。了解中国医疗机构的历史发展，是分析当代公私平衡谈判的第一步。
1.2中国传统医药
传统中医(TCM)的历史记录超过3000年，包括一系列的实践，包括草药、针灸、治疗性按摩、运动和锻炼，以及饮食治疗(西文，1987；廖，2011)。中医在当代中国保持了强大的制度基础，拥有大型医科大学、专科医院、在全国各地的综合医院内建立了专门的部门和私人诊所。大约有2000家中药公司生产从茶到药丸的植物性和合成疗法。目前正在进行系统的研究，利用现代分析化学仪器描述中药治疗，并进行正式的中药临床试验(李等人，2008)。
从历史上看，中医的报酬是在护理点支付的，尽管一些富裕的中国人向他们的医生支付了预付金以保持他们的健康。如果他们生病了，医生就会退还部分费用。在当代的医院和中医诊所，病人按服务收费支付。多亏了政府的共同努力，中医和西医一样，一些医生也采用这两种治疗方法。然而，在大多数医院，患者选择中医还是西医。无论是治疗方向的医生，通常会开西方药物和草药或茶的组合。医院药房储备中药治疗和小分子药物。此外，全国各地都可以找到专门的中医诊所，人们可以与医生建立长期关系，而拥挤的医院通常必须看下一个医生(徐、杨，2009)。
1.3“赤脚医生”和公共卫生部门
在1949年中华人民共和国成立时，该国只有4万名医生来照顾近5.4亿人口。尽管城市化率很低，但大多数医生都集中在城市中。传染病和寄生虫病是地方病，并在农村地区频繁爆发疫情。毛认为共产主义运动起源于农民阶级，因此共产党成为农村保健之一优先事项。
从20世纪50年代初开始，新的护理提供者接受了3到6个月的速成课程的培训，并被送往开设农村诊所。大多数人还希望在该领域工作，并接受了额外的医疗培训在冬季。到1957年，超过20万名退伍军人医生和护士、快速培训的医生和中医在中国各地提供一线护理，特别是通过治疗伤口、提供抗生素、协助分娩、为儿童接种疫苗和基本卫生建议(张、安谢尔德，2008)。毛泽东在1965年的一次演讲中说，“在医疗和卫生工作中，把压力放在农村地区”（温，1974）之后，医疗服务提供者的组合获得了大量的机构支持。现在被命名为“赤脚医生”的一线医生也获得了国际认可。修建公共厕所和排水沼泽等公共卫生措施大大减少了传染病。其中一个广受赞誉的成功是几乎消除了寄生虫病和血吸虫病。
在20世纪60年代中期到80年代中期之间，中国的医疗保健被构建成一个三层体系，称为合作医疗计划。到20世纪70年代中期，第一层医生由100多万名赤脚医生组成。更复杂或紧急情况被指向由当地居民资助的第二级社区保健诊所。一个社区诊所通常有10至30张床位和一两名训练有素的初级医生。当需要更严重的护理时，病人被转移到较大的县或市医院；到20世纪70年代中期，中国的每个县都有一家综合医院(温，1974)。社区从集中的资金中支付了护理费用。
城市居民直接在医院接受治疗，通常是在注册后看到第一个可用的医生。文化大革命破坏了城市的医疗服务，特别是当一些资深医生被贴上资产阶级反革命分子的标签，许多年轻的医生被送往农村地区时。当大学被长期关闭时，医学教育经历了重大的挫折。总的来说，从20世纪50年代到1980年代的卫生政策的特点是注重满足农民、士兵和工人的基本卫生需求。医疗保健被视为共产主义制度的一个组成部分，对毛派中国人集体身份的发展非常重要。从医院到药品生产，整个系统都取消了私营企业和市场激励措施(杨，2010)。
1.4市场改革和医疗保健政策
从1978年开始，一系列循序渐进的改革鼓励成立乡镇企业，为面向出口的企业设立了经济特区，并部分地使金融部门自由化。随后在20世纪80年代进行的经济改革结束了公社制度，减少了外国投资和贸易限制(孟艾孟森、布鲁姆，2007)。1985年，卫生部逐步取消了对赤脚医生的支持（张、昂舒尔德，2008年）。那些能够通过合格考试的人现在被称为“农村医生”，而其他人则被重新归类为卫生工作者或医疗助理。农村的中国人开始自掏腰包支付医疗费用，这在城市里已经很常见了。随着决策者关注经济发展和管理市场资本主义的引入，医疗保健在很大程度上被忽视，合作医疗计划崩溃(张，1999年；李等人， l.2006)。在1980年至2000年期间，个人的自付支出在所有卫生支出中从21%增加到60%（见下表）。相比之下，政府的市场份额从超过36%下降到了14%(卫生部，2012年)。然而，医院仍然由国有制和政府控制所主导，很少有私人诊所开业。
与此同时，沿海地区的快速经济增长和向城市中心的迁移意味着中国的城市人口从1980年的19%转移到2011年的50%以上（孟，2010；《中国日报》，2012）。医生和训练有素的医务人员也搬到城市；在15年的时间里，全国的乡镇卫生中心几乎失去了所有合格的医生（龚、威尔克斯，1997年）。随着经济以两位数的速度增长，一个中产阶级出现了。然而，很少有雇主提供医疗保险，只有外籍人士可以获得私人保险。即使在城市，医疗保险也变得罕见，在20世纪90年代，保险人数下降，最终达到40%(李等人， 2000)。
因此，在80年代和90年代，中国人主要是自我保险。当他们生病时，他们会依靠储蓄、家庭基金、朋友和同事来支付医疗费用。因此，卫生部在2000年警告说，近四分之一的新贫困病例可能归因于医疗费用(孟、胡，2000年)。卫生经济学家的一项后续研究发现，由于自付医疗支出，生活在贫困中的农村家庭数量增加了44%(李等人、2003)。根据2003年进行的一项全国性调查，近50%的中国人没有寻求门诊治疗，医生建议住院的30%没有寻求门诊治疗；在这两种情况下，大多数人都以经济问题为主要原因(叶普、马哈尔，2008)。
系统集成程度也显著下降，患者陷入了卫生系统不同组成部分之间的差距。对于基本护理，人们不得不在医院排队等候，不可能安排预约，在短暂的医生会诊期间也几乎没有隐私。由于病人没有定期的初级保健医生或诊所，他们必须保存和携带个人医疗记录。卫生设施之间缺乏协调也导致了中国在20世纪90年代和21世纪初的传染病的增加（刘，2004年；唐、斯夸尔，2005年）
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